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LES INFECTIONS A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Physiopathologie
La survenue des ICD intervient suite à une diminution de la résistance à la colonisation par Clostridium difficile, le plus souvent induite par l’antibiothérapie qui détruit la flore anaérobie dominante de barrière. Les souches de Clostridium difficile, résistantes aux antibiotiques, peuvent ainsi s’implanter et se multiplier.

Incidence des ICD
En France, l’enquête réalisée par le RAISIN en 2006 montre que l’incidence des ICD était de 1,0 cas pour 10 000 JH en 2005 et de 1,3 en 2006. Cela représente 13 000 à 20 000 cas d’ICD chaque année, tous types de séjour confondus. En reprenant les taux de mortalité associés aux diarrhées simples, les ICD entraîneraient donc la mort de presque 1 personne chaque jour en France.

Récemment, les premiers résultats de l’étude ICD RAISIN 2009, portant sur l’incidence et la caractérisation des souches responsables d’infections à Clostridium difficile, ont été communiqués. Parmi les 314 souches typées par le Centre National de Référence, 71 (22,6 %) appartenaient au clone épidémique 027. Cette étude confirme également que l’épidémie d’ICD dans le Nord-Pas-de-Calais est contrôlée mais que la souche 027 a diffusé sur l’ensemble du territoire métropolitain. L’émergence de souches 078/126 reste par ailleurs limitée mais à surveiller. Les résultats définitifs devraient être connus prochainement.

L’incidence de ces infections dépend de plusieurs paramètres : le type de service, la pression antibiotique, l’importance des contacts entre patients (mesures d’isolement), la sensibilisation des médecins à prescrire une recherche de Clostridium difficile chez les patients présentant une diarrhée post-antibiotique.

Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque d’ICD sont la prescription d’un traitement antibiotique et l’âge du patient (> 65 ans). Les facteurs qui entraînent une modification de l’écosystème digestif ou la motilité intestinale (laxatifs, ralentisseurs du transit, chirurgie gastro-intestinale…) peuvent également être à l’origine de la survenue d’une ICD.

Le coût des ICD
Pour les établissements de santé, le surcoût financier lié aux ICD est important. Il est estimé à plus de 7 000 €, avec un allongement de la durée d’hospitalisation de 7 jours en moyenne. Les épidémies ont également un impact lourd sur les établissements : diminution d’activité, mesures spécifiques d’hygiène à mettre en place, épuisement des équipes… D’où la nécessité de mettre en place rapidement des mesures de prévention et de contrôle de ces infections.
 

LE RÔLE DES TOXINES DANS LA PATHOGENICITE

Seules les souches toxinogènes de C. difficile sont pathogènes : elles sécrètent deux toxines (toxines A et B) qui agissent en synergie au niveau de la muqueuse digestive : augmentation de la perméabilité des cellules, effet cytotoxique, induction d’une réaction inflammatoire intense. La souche 027, particulièrement virulente, a été isolée pour la première fois en France en 2006 et a été responsable d’une épidémie dans le Nord - Pas de Calais de janvier 2006 à mars 2007. Cette souche présente une hyperproduction des toxines A et B.

La majorité des souches pathogènes de Clostridium difficile produisent les toxines A et B. On remarque cependant depuis quelques années l’émergence de souches pathogènes produisant la toxine B uniquement. Les symptômes des infections causées par ces souches A-/B+ sont les mêmes que les cas d’ICD où les deux toxines sont produites, ce qui laisse supposer que la toxine A n’est pas essentielle au processus d’infection. Il n’existe par contre aucune souche A+/B-.

Certains travaux ont montré que la toxine B a un effet cytotoxique 1000 fois plus important que la toxine A sur des cellules en culture. D’autres études ont récemment montré que c’est la toxine B qui est le facteur majeur de virulence et qui est responsable de l’ICD. La méthode de référence pour le diagnostic des ICD (test de cytotoxicité cellulaire) repose sur la détection de la toxine B dans les selles.

En plus de ces deux toxines, certaines souches de Clostridium difficile produisent une toxine binaire, dont le rôle n’est pas clairement défini. Aucune relation n’a été établie entre la sévérité de l’infection et la présence de cette toxine binaire. On retrouve également cette toxine chez certaines souches non pathogènes, ce qui semble indiquer que la recherche de la toxine binaire n’est pas pertinente pour le diagnostic des ICD.

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 PREVENTION ET CONTROLE

Des recommandations pour le diagnostic, la surveillance, la prévention et le contrôle des ICD ont été diffusées en mai 2006 par le RAISIN. En décembre 2006, le ministère de la santé demandait de renforcer la surveillance de ces infections et présentait un plan d’actions pour le contrôle des ICD en France.

La prévention des ICD repose avant tout sur une politique raisonnée de la prescription des antibiotiques. La réduction de prescription de certains antibiotiques à risque (clindamycine, céphalosporines de 2^ème et 3^ème génération, macrolides, amoxicilline+acide clavulanique, fluoroquinolones) entraîne dans près de 25% des cas une amélioration clinique en 2 à 3 jours.

La prévention de la transmission croisée repose sur un diagnostic rapide afin de mettre en place le plus tôt possible les mesures d’isolement des patients symptomatiques (en chambres individuelles ou en regroupant les patients infectés dans la même chambre).

La mise en place de mesures d’hygiène complémentaires (de type contact) s’avère nécessaire.
Le port systématique de gants est recommandé (dès l’entrée dans la chambre, et retirés avant de quitter la chambre), tout comme le port de sur-blouses à manches longues. Le matériel de soin à usage unique ou individualisé sera privilégié pour les patients porteurs.
Compte tenu de la grande résistance des spores de Clostridium difficile aux agents physiques et chimiques (les spores peuvent survivre plusieurs semaines dans l’environnement), le lavage des mains avec un savon antiseptique ou une solution hydro-alcoolique est peu efficace. Seule l’action mécanique du lavage semble efficace.
Enfin, ces précautions s’accompagnent d’une information du personnel soignant, des malades et des visiteurs sur les risques de transmission manuportée de Clostridium difficile.

L'éradication des réservoirs de Clostridium difficile dans l’environnement est difficile à obtenir en raison de la résistance des spores à de nombreux désinfectants (alcools, ammoniums quaternaires…). La désinfection des chambres chaque jour en utilisant de l’eau de Javel diluée apparaît comme le plus efficace.
 

TRAITEMENT

Le traitement des ICD débute, si possible, par l’arrêt du traitement antibiotique responsable. Si les symptômes persistent, si l’arrêt de l’antibiotique inducteur n’est pas envisageable, ou si le cas est sévère, un traitement par métronidazole peut être administré pendant 10 jours. En cas de contre-indication au métronidazole ou d’échec du traitement, une forme orale de vancomycine peut être utilisée pendant 10 jours.

Les formes sévères d’ICD peuvent nécessiter un transfert en réanimation, voire la chirurgie en cas de mégacôlon toxique ou de perforation digestive.

Le traitement antibiotique des porteurs sains de Clostridium difficile n'est pas recommandé car il s'avère inefficace pour éradiquer définitivement cette bactérie du tube digestif.
 

DIAGNOSTIC DES ICD