Hyperglycémie chronique


30/04/2009

« Diabète de type 2 : hyperglycémie chronique et fluctuations aiguës de la glycémie » (Le Quotidien du Médecin, 15 janvier 2009) :
Compte rendu de la conférence du Professeur Louis Monnier (CHU de Montpellier) lors des Journées Nicolas Guéritée d’endocrinologie et maladies métaboliques (Paris). La dysglycémie du diabétique peut être considérée comme le résultat de trois composantes : l’hyperglycémie à jeun (ou basale), l’hyperglycémie postprandiale et les fluctuations aiguës de la glycémie, qui toutes interviennent dans les mécanismes conduisant aux complications chroniques micro- et macrovasculaires du diabète. Le rôle de l’hyperglycémie à jeun dans le développement de ces complications est bien reconnu, et il existe une relation directe, continue, bien documentée, entre taux d’HbA1c (intégrant à la fois le niveau des hyperglycémies à jeun et postprandiales des 3 mois précédents) et complications micro- et macrovasculaires. Le rôle de la variabilité glycémique (fluctuations glycémiques entre des pics d’hyperglycémie et des hypoglycémies) sur le développement des complications vasculaires est moins bien documenté, mais il a été clairement établi que les variations de la glycémie vers le haut ou vers le bas activent le stress oxydatif, mécanisme physiopathologique qui entraîne des dommages au niveau des cellules endothéliales des parois des vaisseaux, dont la conséquence est une augmentation du risque de complications vasculaires. Il est donc important d’évaluer cette variabilité glycémique afin de la corriger et obtenir un équilibre glycémique aussi parfait que possible, afin d’éviter, limiter ou retarder l’apparition des complications chroniques du diabète. En dehors des outils actuellement disponibles (différents indices calculés de variabilité glycémique), il est vraisemblable que les techniques de mesure en continu de la glycémie permettront, dans un avenir proche, de mieux appréhender et corriger la variabilité glycémique.

« Impact de l’hyperglycémie à jeun sur le débit sanguin cérébral chez les sujets diabétiques » (Stroke, janvier 2009) :
Cette étude a évaluée par tomographie cérébrale computérisée, la perfusion sanguine cérébrale chez 24 sujets diabétiques de type 1, d’un âge moyen de 44 ans. Elle a montrée que lorsque la glycémie à jeun était élevée (moyenne : 2,24 g/l), il existait davantage de déficits de la perfusion sanguine cérébrale, indépendante des autres paramètres (dont l’âge des sujets et l’ancienneté du diabète), s’accompagnant d’une altération des marqueurs biologiques signant une dysfonction endothéliale vasculaire, pouvant expliquer les atteintes des fonctions cérébrales observées chez les sujets diabétiques.

« L’hyperglycémie contribue au déclin de la mémoire chez le sujet âgé » (Annals of Neurology, décembre 2008) :
Une étude par résonance magnétique nucléaire (IRM) a été réalisée chez 240 sujets âgés (âge moyen : 79,7 ans), non atteints de démence vasculaire, dont 60 avaient un diabète de type 2 (DT2) et 74 un infarctus cérébral documenté. Cette étude a montré que les lésions de l’hippocampe (une région des deux lobes cérébraux impliquée dans le comportement), responsables du déclin de la mémoire et de troubles cognitifs chez les sujets âgés, étaient situées dans des territoires différents de l’hippocampe. Les études complémentaires par IRM chez des singes et chez un modèle de souris diabétiques ont confirmées ces atteintes distinctes, dues à des mécanismes différents : une hypoperfusion cérébrale transitoire chez les sujets victimes d’un infarctus cérébral et une conséquence de l’hyperglycémie chez les sujets diabétiques, ce qui suggère qu’un contrôle glycémique optimal serait susceptible de retarder les déficits mnésiques et cognitifs chez les patients diabétiques âgés.

« L’hyperglycémie altère les neurones et est responsable de l’atteinte de la mémoire » (Pediatric Diabetes, décembre 2008) :
Cette étude, réalisée chez des jeunes rats rendus diabétiques expérimentalement, va dans le même sens que les études réalisées chez l’homme. Elle montre que c’est l’hyperglycémie, et non pas des épisodes intermittents d’hypoglycémie, qui est responsable des altérations des fonctions cérébrales, et est associée à des effets adverses négatifs sur l’activité cérébrale, à des modifications de la structure des neurones cérébraux et à une atteinte de la mémoire à long terme, beaucoup plus importants que ceux provoqués par des hypoglycémies transitoires.

« La dysglycémie de l’intolérance au glucose et du diabète est un facteur de risque d’atteinte cognitive chez les personnes à haut risque cardiovasculaire » (Diabetes Research and Clinical Practice, février 2009) :
Les auteurs ont regroupé les données de deux larges études randomisées (ONTARGET et TRANSCEND), destinées à évaluer l’effet de deux traitements antihypertenseurs, de classe pharmacologique différente, utilisés seuls ou en combinaison, chez des sujets à haut risque cardiovasculaire. L’analyse publiée dans cet article avait pour but d’établir s’il existait, lors de l’inclusion dans les études de ces près de 30 000 sujets à haut risque cardiovasculaire, un lien entre la glycémie à jeun (qu’ils soient diabétiques ou non), le statut de diabète connu et leur état cognitif, évalué par le score MMSE (Mini-Mental State Examination), un test classique et largement utilisé, en particulier en gériatrie. Ce test évalue sept domaines cognitifs (orientation dans le temps et dans l’espace, mémoire de mots, attention et calcul mental, restitution de mots, langage et construction visuelle), attribuant un nombre de points variable selon les domaines ; le score maximal possible est de 30. A l’inclusion, l’âge moyen des sujets était de 66,5 ans ; 29,6 % étaient des femmes. La glycémie à jeun moyenne était de 6,62 mmol/l ; 37,2 % (n = 11 524) avaient un diabète connu. Le score MMSE était maximal (= 30) chez 31,0 % des sujets, alors que 17 % avaient un score faible (< 26) et 9 % un score < 24. Les différentes analyses ont montré que chez les sujets ayant un diabète, le score MMSE moyen était significativement plus bas que chez les non diabétiques (-0,04 point ; p < 0,0001), et que surtout, chez tous les sujets, diabétiques ou non diabétiques, chaque élévation de 1 mmol/l de la glycémie à jeun était significativement associée à une diminution de 0,06 point du score MMSE (p < 0,0001), une association négative qui persistait après ajustement sur différents facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, cholestérol, tabagisme, consommation d’alcool, obésité abdominale, niveau d’activité physique, consommation de fruits et légumes). La conclusion des auteurs est que l’existence d’une dysglycémie (objectivée par la glycémie à jeun), même en l’absence de diabète, est un facteur de risque de détérioration des fonctions cognitives dans cette large population de sujets à haut risque cardiovasculaire.

« Relation entre le contrôle glycémique et les fonctions cognitives chez les diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire : analyse lors de l’inclusion de l’étude ACCORD » (Diabetes Care, février 2009) :
Les données analysées portent sur les caractéristiques à l’inclusion des 2977 patients diabétiques de type 2 (DT2), d’âge moyen 62,5 ± 5,8 ans, inclus dans la sous-étude MIND (Memory in Diabetes) de la cohorte des 10 251 DT2 de l’étude ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). La relation entre le taux d’HbA1c à l’inclusion (taux moyen : 8,3 ± 1,1 %) et la glycémie à jeun (moyenne : 1,76 ± 0,55 g/l) avec les résultats de quatre tests cognitifs a été évaluée. Après ajustement sur l’âge, une corrélation statistiquement significative entre le taux d’HbA1c et le score à chacun de ces tests a été observée : chaque augmentation de 1 % du taux d’HbA1c est associée à une diminution de 1,75 point (p < 0,0001) du score DSST (Digit Symbol Substitution Test) explorant un ensemble de capacités cognitives (vitesse motrice visuelle, capacité d’apprentissage, maintien de l’attention, travail de la mémoire), à une diminution de 0,20 point (p < 0,0001) du score MMSE (Mini Mental Status Examination) destiné à détecter les modifications des fonctions cognitives des sujets âgés sans démence, à une diminution de 0,11 point (p = 0,0142) du score de mémoire, et à un score plus mauvais (0,75 secondes de plus ; p = 0,0094) du test de Stroop évaluant la capacité à gérer et à répondre à des stimuli visuels complexes. Il n’existait pas de relation avec la glycémie à jeun. A ce stade, il n’est pas possible de savoir si c’est le mauvais contrôle du diabète, objectivé par un taux d’HbA1c élevé, qui augmente le risque d’altération cognitive, ou si c’est l’existence d’atteintes cognitives qui diminue la possibilité d’un meilleur contrôle du diabète. La réponse devrait être apportée par le suivi moyen de 5 ans, en cours jusque juin 2009, durant lequel ces tests sont répétés à trois reprises et corrélés au taux d’HbA1c lors de ces tests. Pour en savoir plus sur l’étude ACCORD.

 

Jean Pierre Sauvanet
Médecin en endocrinologie, Nutrition et Maladies Métaboliques