L’IOH rappresenta un rischio per tutti i pazienti chirurgici
Nonostante le numerose evidenze che associano l’ipotensione intraoperatoria a esiti clinici sfavorevoli, la sua prevalenza rimane elevata nelle diverse popolazioni di pazienti chirurgici.
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Ipotensione intraoperatoria
Anche brevi episodi di ipotensione intraoperatoria (IOH) possono causare danni permanenti
- L’impatto dell’ipotensione intraoperatoria (IOH)
- Rischi dell'IOH
- L’IOH può essere prevenuta
L’ipotensione intraoperatoria (IOH) rappresenta un grave problema di salute pubblica.1
Quando la pressione arteriosa diminuisce, il rischio aumenta
L’ipotensione intraoperatoria (IOH) è un effetto indesiderato frequente dell’anestesia generale ed è associata a un aumento del rischio di esiti clinici sfavorevoli per il paziente.2-3 L’IOH è spesso un indicatore tardivo di instabilità emodinamica4 e costituisce un importante fattore di rischio che, se non trattato, può causare gravi complicanze.
Sebbene l’IOH sia comune nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, numerosi studi dimostrano che è strettamente associata a un aumento del rischio di danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca (MINS), danno renale acuto (AKI) e mortalità.2,5,6 I rischi associati all’IOH aumentano con la gravità dell’ipotensione.1,2
L’IOH è comune e le conseguenze possono essere gravi.
L’88% dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca presenta ipotensione intraoperatoria per almeno un minuto.*7
Il 29% dei pazienti presenta IOH per almeno 15 minuti nelle strutture che praticano anestesia in regime ambulatoriale, dove i pazienti sono generalmente considerati a basso rischio.**8
*Ipotensione definita come almeno 1 min di MAP <65 mmHg.
**In uno studio osservazionale condotto su 127.095 pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca non d’urgenza in strutture che praticano anestesia in regime ambulatoriale, in cui l’ipotensione è definita come MAP <65 mmHg.
Anche i pazienti chirurgici a basso rischio possono andare incontro a gravi conseguenze.
- Gregory A, Stapelfeldt WH, Khanna AK, et al. Intraoperative hypotension is associated with adverse clinical outcomes after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2021;132(6):1654-1665.
- Wijnberge M, et al. Association of intraoperative hypotension with postoperative morbidity and mortality: systematic review and meta-analysis. BJS Open. 2021;5(1):zraa018.
- Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM, et al. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br J Anaesth. 2018;121(4):706-721.
- Scott MJ; APSF HIWG. Perioperative Patients With Hemodynamic Instability: Consensus recommendations of the Anesthesia Patient Safety Foundation. Anesth Analg. 2024;138(4):713-724.
- Mascha EJ, Yang D, Weiss S, et al. Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2015;123(1):79-91.
- Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney injury and myocardial injury. Anesthesiology. 2017;126(1):47-65.
- Shah NJ, Mentz G, Kheterpal S. The incidence of intraoperative hypotension in moderate to high risk patients undergoing non-cardiac surgery: A retrospective multicenter observational analysis. J Clin Anesth. 2020;66:109961.
- Saasouh W, Christensen AL, Xing F, et al. Incidence of intraoperative hypotension during non-cardiac surgery in community anesthesia practice: a retrospective observational analysis. Periop Med (Lond). 2023;12:29.
Il danno dipende dalla gravità e dalla durata dell’ipotensione intraoperatoria.1
Numerosi studi dimostrano che l’ipotensione intraoperatoria è strettamente associata al rischio di danno d’organo terminale, tra cui danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca (MINS), danno renale acuto (AKI), delirium e mortalità.2-5
L’esposizione a MAP inferiori è associata a un aumento del rischio di lesione miocardica dopo chirurgia non cardiaca (MINS) e mortalità a 30 giorni.3,5
L’AKI non è associato solo a esiti insoddisfacenti e a una maggiore durata della degenza, ma può anche aumentare i costi di ricovero ospedaliero, compresi tra 9.146 e 49.320 dollari.6
I pazienti generalmente considerati a basso rischio sono comunque suscettibili alle complicanze avverse associate all’IOH, compresi i pazienti più giovani (18-39), i pazienti con stato fisico ASA inferiore (ASA II) e i pazienti sottoposti a procedure più brevi.4,8,9,12
In uno studio retrospettivo multicentrico condotto su oltre 300.000 interventi di chirurgia non cardiaca, non è stata identificata una soglia di ipotensione intraoperatoria apparentemente sicura.4
Profondità e durata sono fattori importanti
L’ipotensione non è soltanto comune: anche i pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca presentano episodi di durata significativa. La gravità e la durata dell’ipotensione sono direttamente correlate all’entità del danno per il paziente, rendendo fondamentali il rilevamento precoce e l’intervento tempestivo.
*In uno studio osservazionale in cui l’ipotensione è stata definita come MAP <65 mmHg per ≥15 minuti cumulativi.
Esplora gli studi
Per un’analisi approfondita della correlazione tra IOH e rischio di esiti clinici avversi, si rimanda al seguente elenco di studi pubblicati.
- Gregory A, Stapelfeldt WH, Khanna AK, et al. Intraoperative hypotension is associated with adverse clinical outcomes after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2021;132(6):1654-1665.
- Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM, et al. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: A Systematic Review. Br J Anaesth. 2018;121(4):706-721.
- Shah NJ, Mentz G, Kheterpal S, et al. The incidence of intraoperative hypotension in moderate to high risk patients undergoing non-cardiac surgery: A retrospective multicenter observational analysis. J Clin Anesth. 2020;66:109961.
- Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, et al. Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: A randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(14):1346-1357.
- Smeltz AM, Cooter M, Rao S, et al. Elevated pulse pressure, intraoperative hemodynamic perturbations, and acute kidney injury after coronary artery bypass grafting surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(3):1214-1224.
- Hallqvist L, Granath F, Fored M, et al. Intraoperative hypotension is associated with acute kidney injury in noncardiac surgery: An observational study. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(4):273-279.
- Vernooij LM, van Klei WA, van Wolfswinkel L, et al. Different methods of modelling intraoperative hypotension and their association with postoperative complications in patients undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2018;120(5):1080-1089.
- Abbott TEF, Pearse RM, Archbold RA, et al. A prospective international multicentre cohort study of intraoperative heart rate and systolic blood pressure and myocardial injury after noncardiac surgery: Results of the VISION study. Anesth Analg. 2018;126(6):1936-1945.
- Maheshwari K, Turan A, Mao G, et al. The association of hypotension during non-cardiac surgery, before and after skin incision, with postoperative acute kidney injury: A retrospective cohort analysis. Anaesthesia. 2018;73(10):1223-1228.
- Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, et al. Defining an intraoperative hypotension threshold in association with stroke in cardiac surgery. Anesthesiology. 2018;129(3):440-447.
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- Mathis MR, Khanna AK, Freundlich RE, et al. Preoperative risk and the association between hypotension and postoperative acute kidney injury. Anesthesiology. 2020;132(3):461-475.
- Naylor AJ, Gelb AW, Baxter MG, et al. Arterial catheters for early detection and treatment of hypotension during major noncardiac surgery: A randomized trial. Anesth Analg. 2020;131(5):1540-1550.
- Ahuja S, Mascha EJ, Yang D, et al. Associations of intraoperative radial arterial systolic, diastolic, mean, and pulse pressures with myocardial and acute kidney injury after noncardiac surgery: A retrospective cohort analysis. Anesthesiology. 2020;132(2):291-306.
- Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019;122(5):563-574.
- Ono M, Brady K, Easley RB, et al. Blood pressure excursions below the cerebral autoregulation threshold during cardiac surgery are associated with acute kidney injury. Crit Care Med. 2013;41(2):464-471.
- Ono M, Arnaoutakis GJ, Fine DM, et al. Duration and magnitude of blood pressure below cerebral autoregulation threshold during cardiopulmonary bypass is associated with major morbidity and operative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(1):483-489.
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- Chuan A, Flick S, Moran C, et al. Is cerebrovascular autoregulation associated with outcomes after major noncardiac surgery? A prospective observational pilot study. Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63(1):8-17.
- Brady KM, Lee JK, Kibler KK, et al. Personalizing the definition of hypotension to protect the brain. Anesthesiology. 2020;132(1):170-179.
- Chan B, Aneman A. A prospective, observational study of cerebrovascular autoregulation and its association with delirium following cardiac surgery. Anaesthesia. 2019;74(1):33-44.
- Brown CH 4th, Azman AS, Gottschalk A, et al. Effect of targeting mean arterial pressure during cardiopulmonary bypass by monitoring cerebral autoregulation on postsurgical delirium among older patients: A nested randomized clinical trial. JAMA Surg. 2019;154(9):819-826.
L’ipotensione intraoperatoria è un fattore di rischio modificabile che può e deve essere ridotto.4,7,10
L’instabilità emodinamica è un fenomeno complesso, e basarsi esclusivamente sulle misurazioni della pressione arteriosa può comportare il mancato riconoscimento di segnali d’allarme o l’adozione di trattamenti inadeguati.
L’Anesthesia Patient Safety Foundation ha identificato l’instabilità emodinamica come un problema critico per la sicurezza del paziente, sottolineando la necessità di una gestione proattiva per prevenire i danni.11
- Perfusione
- Interventi
- Variabilità
La pressione arteriosa è il parametro surrogato più comunemente utilizzato per valutare l’instabilità emodinamica nel periodo perioperatorio, ma da sola non riflette la perfusione. Quando si manifesta l’ipotensione, la perfusione è spesso già compromessa.
Le evidenze dimostrano che solo il 50% degli episodi di instabilità emodinamica richiede esclusivamente un vasopressore12 – rendendo indispensabile identificare e trattare la causa alla base di ciascun paziente.
Data la variabilità delle cause alla base dell’ipotensione intraoperatoria nei diversi pazienti, è essenziale adottare un trattamento mirato e personalizzato, guidato dal monitoraggio emodinamico avanzato continuo.
- Sessler DI, et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019
- Salmasi V, et al. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney injury and myocardial injury. Anesthesiology. 2017.
- Mascha EJ, et al. Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2015
- Gregory A, et al. Intraoperative hypotension is associated with adverse clinical outcomes after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2021
- Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM, Slooter AJC, van Klei WA. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br J Anaesth. 2018.
- French WB, Shah PR, Fatani YI, et al. Mortality and costs associated with acute kidney injury following major elective, non-cardiac surgery. J Clin Anes. 2022;82:1-7.
- Saasouh W, Christensen AL, Xing F, et al. Incidence of intraoperative hypotension during non-cardiac surgery in community anesthesia practice: a retrospective observational analysis. Periop Med. 2023;12(29):1-10.
- Maleczek M, Laxar D, Geroldinger A, Kimberger O. Intraoperative hypotension is associated with postoperative nausea and vomiting in the PACU: a retrospective database analysis. J Clin Med. 2023;12(2009):1-13.
- Dogan L, Yildirim SA, Sarikaya T, Ulugol H, Gucyetmez B, Toraman F. Different types of intraoperative hypotension and their association with post-anesthesia care unit recovery. J Clin Med. 2023;18(1):44.
- Glassman SD, Carreon LY, Djurasovic M, et al. Intraoperative hypotension is an important modifiable risk factor for major complications in spinal fusion surgery. Spine. 2025;50(10):720-727.
- Scott MJ, APSF HIWG. Perioperative Patients With Hemodynamic Instability: Consensus recommendations of the Anesthesia Patient Safety Foundation. Anesth Analg. 2024;138(4):713-724.
- Ripollés-Melchor J, Valbuena-Bueno MA, Fernández-Valdés-Bango P, et al. Characterization of intraoperative hemodynamic instability in patients undergoing general anesthesia. Front Anesthesiol. 2024;3:1405405.
E se fosse possibile prevedere e prevenire l’ipotensione?
E se fosse possibile identificare la potenziale causa alla base e intervenire prima?
Sfrutta il potenziale dell’assistenza predittiva con il software Acumen HPI™.
Il software Acumen Hypotension Prediction Index™ (HPI™) fornisce avvisi più tempestivi, informazioni più approfondite e più tempo per intervenire, aiutando a prevenire l’instabilità emodinamica. Grazie a un’intelligenza predittiva avanzata, offre un modo più intelligente di monitorare e personalizzare l’assistenza in base alle esigenze del paziente.
Lo studio EU HYPROTECT ha dimostrato che, nei pazienti monitorati utilizzando il software Acumen HPI™, l’incidenza, la durata e la gravità dell’ipotensione intraoperatoria erano ridotte*1
Ridotta incidenza di ipotensione
L’ipotensione è stata evitata nel 41% dei pazienti monitorati con il software Acumen HPI™, rispetto al 12% dei pazienti in altri studi in cui il software Acumen HPI™ non era stato utilizzato. *1,2
Breve durata dell’ipotensione
Per i pazienti di questo studio, l’ipotensione ha avuto una durata di circa 2 minuti, oppure l’1% della durata dell’intervento, rispetto ai 28 minuti registrati in un altro esteso studio multicentrico nel quale non è stato impiegato il software Acumen HPI.*1,2
Ridotta gravità dell’ipotensione
I pazienti monitorati con il software Acumen HPI™ hanno presentato un valore di TWA della MAP <65 mmHg molto basso, pari a 0,03. La TWA della MAP <60 mmHg è stata pari a 0.*1
*Studio osservazionale prospettico multicentrico, condotto su pazienti provenienti da 5 Paesi, sottoposti a monitoraggio con sensore per linea arteriosa Acumen IQ™, in cui l’ipotensione era definita come una MAP < 65 mmHg per una durata di >1 minuto.
Comprendere l’IOH nella pratica clinica
Kouz K, Garcia MIM, Cerutti E, et al. Intraoperative hypotension when using hypotension prediction index software during major noncardiac surgery: a European multicentre prospective observational registry (EU HYPROTECT). BJA Open. 2023;6:100140.
Shah N, Mentz G, Kheterpal S. The incidence of intraoperative hypotension in moderate to high risk patients undergoing non-cardiac surgery: A retrospective multicenter observational analysis. J Clin Anesth. 2020;66:1-12.
Wijnberge M, Geerts BF, Hol L, et al. Effect of a machine learning-derived early warning system for intraoperative hypotension vs standard care on depth and duration of intraoperative hypotension during elective noncardiac surgery: the HYPE randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(11):1052-1060.
Maheshwari K, Shimada T, Yang D, et al. Hypotension Prediction Index for prevention of hypotension during moderate- to high-risk noncardiac surgery. Anesthesiology. 2020;133(6):1214-1222.
Tsoumpa M, Kyttari A, Matiatou S, et al. The use of the Hypotension Prediction Index integrated in an algorithm of goal-directed hemodynamic treatment during moderate- and high-risk surgery. J Clin Med. 2021;10(24):5884.
Grundmann CD, Wischermann JM, Fassbender P, et al. Hemodynamic monitoring with Hypotension Prediction Index versus arterial waveform analysis alone and incidence of perioperative hypotension. Acta Anaesthesiol Scand. 2021;65(10):1404-1412.
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